Guidelines

Endocarditis

af Henrik Egeblad

Forekomst

Incidensen angives til ca. 300 tilfælde pr. år i DK. Selv nu om dage opdages de fleste først i avancerede stadier efter ugers/måneders sygdom eller hos patienter med akutte stormende forløb. Dette indicerer øget klinisk opmærksomhed og liberal adgang til ekkokardiografi. Prædisponerende er medfødte og erhvervede klapfejl (især ikke-tidligere erkendt mitralprolaps eller bicuspid aortaklap), desuden nedennævnte kardiale abnormiteter samt immunsuppression og i.v. misbrug/permanent parenteral ernæring.

Tabel 1. Endocarditis, risiko

  • Mere benigne
    • Højresidig endokardit
    • Streptococcus viridans endokardit
    • Endokardit ved VSD, DAP, Coarctatio, HOCM
  • Mere maligne
    • Proteseklap endokardit
    • Aortaklap endokardit
    • Staph. aureus endokardit

Mortalitet

Mortaliteten er 5-50% afhængigt af bakteriologi og lokalisation (Tabel 1). Generelt er streptococcus viridans endokarditer de mest benigne, staph. aureus de mest maligne (sidstnævnte dog benign på tricuspidalklappen hos narkomaner). Proteseklapendokardit har en mortalitet på ca. 50%, nativ aortaklapendokardit har også relativ høj mortalitet, mitralendokardit noget lavere. Endocarditis på pulmonalklappen, ved en VSD, ved hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, ductus arteriosus persistens, på pacelektroder, og på andre fremmedlegemer i højre atrium samt ved coarctatio forekommer men er sjældne og som ofte mere benigne.

Prognose og operationsindikationer

Ved vurdering af prognose og operationsindikation (Tabel 2) bidrager klinisk hjerteinsufficiens, forudgående emboli (og den beskadigelse, dette har medført), graden af klapdestruktion, påvirkningen af venstre ventrikel samt eventuel perivalvulær pusansamling eller kavitetdannelse og destruktion. Hos hver enkelt patient afvejes disse akutte risikofaktorer over for den perioperative risiko og langtidsprognosen med proteseklap (kun et fåtal kan behandles med klapplastik). Når en samlet vurdering afgiver indikation for operation, må tiden ikke spildes med yderligere forbehandling med antibiotika, men denne behandling fortsætter selvsagt per- og postoperativt. Der er hyppigt indikation for operativ behandling af venstresidig endokardit, næsten aldrig af højresidig. Paceelektroder med vegetationer må ekstraheres, og batteriet fjernes.

Vegetationer

Vegetationer ved endokardit er formationer af fibrin, trombocytter, leucocytter og miliarder af bakterier, der medfører bakteriæmi, som er kontinuert, et særkende for sygdommen. Ekkokardiografisk præsenterer vegetationerne sig som mobile elementer på native klapper (gerne ved den fri rand af cuspes), ved proteseklappers syring, på paceelektroder eller eventuelt blot, hvor en turbulent strøm rammer endokardiet medførende modtagelighed for infektion (Fig. 1 & 2).

TTE har en generel sensitivitet på 60-70% for diagnose af vegetationer, lavere hos ældre med degenerative klapforandringer (Fig. 3), og TTE er utilstrækkelig ved mistænkt proteseklapendokardit og elektrodeendokardit samt til kortlæggelse af perivalvulære kaviteter, "fistler" og pusansamling. TTE er imidlertid altid væsentlig til kvantitering af ventrikelpåvirkningen (ved 2D- og M-mode ekkokardiografi).

TEE's sensitivitet for påvisning af vegetationer er >90%, også hos ældre og ved proteseklapendokardit. I tvivlstilfælde efter TTE er TEE derfor altid indiceret (Fig. 3, Tabel 3). Helt normale forhold ved TEE gør endocarditis lidet sandsynlig.

Tabel 2. Endocarditis, vejledende operationskriterier

  • Hjerteinsufficiens, nyopstået eller forværret
  • Præmatur aflukning af mitralklap (M-mode) ved aortaendokardit
  • Gennembrud ("fisteldannelse") til omliggende kaviteter ved aortaendokardit
  • Sikker perivalvulær pusansamling
  • Større eller multiple pseudoaneurysmer ved aortaklappen
  • Proteseklapendokardit med randlæk
  • Systemisk emboli (uden større eller hæmoragisk cerebralt infarkt) og persisterende vegetationer
  • Store mobile vegetationer og svært destrueret klap/hyperkinetisk venstre ventrikel
  • Persisterende infektion trods adækvat antibiotikabehandling
  • Staph. aureus endocarditis (relativ indikation)

Tabel 3. Endocarditis, indikationer for TEE

  • Tvivl efter TTE
  • Mistænkt proteseklapendokardit
  • Aortaklapendokardit
  • Persisterende/recidiveret feber
  • Emboli
  • Umiddelbart præoperativt (peroperativt)

Diagnose

Ved vurdering af den diagnostiske sandsynlighed for endocarditis indgår en række faktorer jf. "Duke" kriterierne (Tabel 4), vigtigst er imidlertid de to hovedkriterier:

  1. Kontinuert bakteriæmi med typisk endokarditbakterie.
  2. Ekkokardiografi typisk for endocarditis (sikre vegetationer, perivalvulær kavitetdannelse (pseudoaneurysme eller absces), nyopstået klapinsufficiens.

Diagnosen endocarditis er opfyldt ved:

  1. 2 hovedkriterier,
  2. 1 hoved- og 3 bikriterier eller
  3. 5 bikriterier.

Differentialdiagnoser til vegetationer udgøres af

  • fastsiddende degenerative forandringer, der følger bevægelserne af klapperne eller omgivelserne (mitralringkalcifikation, lokaliseret klapfibrose [begge hyppigst af kraftigere ekkointensitet end vegetationer], myxømatøse lokaliserede fortykkelser af mitralklappen ved mitralprolaps) eller
  • mere mobile elementer (chordaruptur, prolaberende aortaflig, papillære fibroelastomer, Lambl excrescenser [tynde fibrintråde relaterede til klapperne uden sikkert defineret betydning]).

Tabel 4, Endocarditis, Duke kriterierne

Hovedkriterier

1) Kontinuert bakteriæmi med endokardittypisk bakterie:

  • Streptococcus viridans
  • Enterococcer uden kendt fokus
  • Ikke-nosokomielle staph aureus
  • HACEK-bakterier (Hæmophilus, Actinobacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella Kingae)

2) Positiv ekkokardiografi

  • Mobile elementer uden anden forklaring
  • Perivalvulært pseudoaneurysme / pusansamling
  • Nyopstået klapinsufficiens

Bikriterier

  • Prædisponerende tilstand
  • Feber, mindst 38°
  • Ekkokardiografi forenelig med men ikke diagnostisk for endokardit
  • Emboli
  • Glomerulonephritis, pos. rheumafaktor
  • Bakteriæmi anden end ovenfor

Komplikationer

Komplikationerne ved endokardit fremgår af Tabel 5: Hjerteinsufficiens skyldes klapdestruktion med klapinsufficiens og præsenterer sig ved endokardit ofte alene ved sinustachycardi. Venstre ventrikel er ofte kun letttere dilateret men hyperkinetisk. Ved aortaklapendocarditis undersøges for præmatur aflukning af mitralklappen, der skyldes stærkt forhøjet diastolisk tryk i venstre ventrikel pga. akut aortaregurgitation; fundet varsler overhængende kredsløbssvigt. Systemisk emboli udgør i mange centre operationsindikation, når der findes betydende persisterende vegetationer. Dette gælder især, hvis emboli optræder under antibiotikabehandling. CT af cerebrum bør dog gennemføres for at udelukke større evt. hæmoragisk infarkt, som - om muligt - bør udskyde en evt. operation i én eller flere uger, afhængigt af den cerebrale skades omfang. I det hele taget bør CT udføres differentialdiagnostisk ved enhver cerebral påvirkning (emboli, mykotisk aneurysme, meningoencephalitis). I nogle undersøgelser er mobile vegetationer med diameter >1 cm, især på mitralklappens forreste flig fundet associeret til meget høj embolirisiko. Andre undersøgelser har ikke sikkert kunne påvise sammenhæng mellem størrelse af vegetationer og emboli. Store mobile vegetationer uden forudgående emboli er en relativ operationsindikation, der støttes, såfremt klappen i sig selv forekommer destrueret/utæt i en grad, der alligevel sandsynliggør snarlig operation (inden for uger/måneder/få år). Ca. ¾ af alle endokarditrelaterede embolier forekommer inden diagnosen endocarditis stilles.Ved adækvat antibiotikabehandling reduceres embolirisiko til 1/10 af den oprindelige efter blot et par uger. Perivalvulære kaviteter indeholdende blodstrøm ved farve-Doppler undersøgelse er pseudoaneurysmer (Fig. 4 & 5). De opstår sandsynligvis ved endotelerosion og dissektion fra et højtryksområde (venstre ventrikel eller aorta) ind i det underliggende inflammerede væv. Flegmoner/abscesser (Fig. 6 & 7) præsenteres som ekkorige vævsfortykkelser. Især vævet omkring aorta angribes (prædilektionssted for pseudoaneurysmedannelse: den aorto-mitrale intervalvulære fibrosa, Fig. 4), og pseudoaneurysmer eller flegmoner kan medføre ruptur til omgivende kamre (Fig. 6) eller til perikardiet samt "destructed aortic root", der gør operation yderst vanskelig eller umulig. Både flowfyldte kaviteter og pusansamlinger forekommer hyppigst ved aortaendokardit, sjældent ved mitralaffektion og praktisk talt aldrig ved højresidig endokardit. Diagnose og kortlæggelse af kaviteter og pusansamling foregår ved TEE.

Behandlingskontrol

Behandlingskontrol gennemføres ud fra daglig temperaturmåling og klinisk kontrol for hjerteinsufficiens samt ved CRP x 2 ugentligt, medens undersøgelse for ændret hjertestetoskopi generelt kan anses nyttesløs. Blivende temperaturforhøjelse trods adækvat behandling skyldes ofte flegmone/abscesdannelse, sekundær temperaturforhøjelse skyldes hyppigst "drug fever". I begge tilfælde er fornyet TTE og TEE indiceret. Fornyet ekkokardiografi er i øvrigt kun indiceret ved hændelser (Tabel 6) og ved afsluttet antibiotikabehandling. TEE skal altid gennemføres umiddelbart præoperativt eller peroperativt. TEE visualiserer bedre alle komplikationer end kirurgens visuelle inspektion (Fig. 6 & 7). Praktiske råd er angivet i Tabel 7

Tabel 5, Endocarditis, komplikationer

  • Klapdestruktion medførende klap- og hjerteinsufficiens
  • Emboli
  • Perivalvulær kavitetdannelse, gennembrud, lokal pusansamling
  • AV-blok evt. pludseligt med asystoli (aortaendokardit)
  • Glomerulonephritis
  • Mykotisk aneurysme (fx i cerebrum)

Tabel 6, Endocarditis, indikation for fornyet TTE (TEE)

Ved hændelser:

  • Persisterende/recidiveret feber
  • Emboli
  • Ny - eller forværret hjerteinsufficiens
  • Umiddelbart præ(per)operativt
  • Ved afsluttet antibiotikabehandling

Tabel 7, Endocarditis, praktiske retningslinier

  • 3 bloddyrkninger før antibiotikabehandling
  • TTE, ved tvivl, ved aortaklapendokardit eller proteseklap også TEE

Ved sikker diagnose/velbegrundet mistanke:

  • EKG-monitorering
  • I.v. antibiotika vejledt af mikrobiolog/infektionsmediciner
  • Overvej operationskriterier straks og løbende
  • Eftersøg primær fokus (især hud/tænder/urin- galdeveje/knogler)
  • Daglig tp. måling x 2, CRP x 2 ugentlig
  • Ny TTE/TEE ved hændelser (Tabel 6)
  • Ny TTE, evt. TEE ved afsluttet antibiotikabehandling

Når diagnosen ikke forekommer helt usandsynlig

  • Tilråd ny TTE/TEE ved ny endokarditsuspekt manifestation:
    • Ny/forværret hjerteinsufficiens,
    • emboli,
    • dyrkning af typisk endokarditbakterie,
    • nyopstået mislyd
Fig -1s

Fig. 1. TEE, horisontalsnit. Midaldrende mand med længerevarende feber og streptococcus viridans bakteriæmi. Ingen emboli. Farve-Doppler (Fig. 1A) viser posterior mitralprolaps med jet rettet medialt mod aortas bagvæg. I Fig. 1B ses en stor mobil vegetation (V), tilhæftet netop hvor den turbulente strøm rammer endokardiet på aortas bagvæg. Rask efter operation og i alt 4 ugers behandling med penicillin 5 mio IE x 4, de første 2 uger ledsaget af gentamicin vejledt af vægt og S-koncentration (Fig. 1 CD optaget peroperativt umiddelbart efter mitralplastik og operativ fjernelse af vegetationen).

Fig -2s

Fig. 2. Pacemakerelektrodeendokardit hos 65-årig mand med recidiverende feberepisoder over mange måndeder. Staph. epidermidis dyrket fra blodet ved flere lejligheder. TEE i et skråsnit gennem højre atrium viser en megavegetation tilhæftet det sted, hvor de to elektroder i DDD-systemet krydser klinger (gul pil). Her fandtes isolationsdefekt. Rask efter elektrode- og pacemakerfjernelse samt i.v. antibiotika i 4-6 uger. Elektrodeendokardit er sjælden men må altid overvejes hos patienter med pacemaker og uafklaret feber.

Fig -3s

Fig. 3. 60-årig mand med længerevarende feber og aortainsufficiensmislyd. Aortaklappen degenerativt forandret uden sikre vegetationer trods rimelig billedkvalitet i det parasternale længdesnit (Fig. 3A). Venstre ventrikel præget af moderat til svær aortainsufficiens. Det klinisk/ekkokardiografiske billede afgav indikation for TEE (Fig. 3B), der i 122° skråsnit viser tydelig aortainsufficiens og mindre mobile vegetationer, som prolaberer til venstre ventrikel i diastole.

Fig -4s

Fig. 4. Aortaproteseklapendocarditis, TEE i 116° skråsnit. Ingen sikre vegetationer men i den aorto-mitrale intervalvulære fibrosa ses et middelstort psedoaneurysme (PSA), der kommunicerer med venstre ventrikel og udviser systolisk expansion og diastolisk returdrænage til ventriklen. Operativ behandling, samtidig i.v. antibiotika i 4 uger.

Fig -5s video

Fig. 5. Streptococcus viridans bakteriæmi og 2 ugers feber hos midaldrende mand. TEE i horizontalsnit lige over aortaklappen. Umiddelbart bag venstre koronararterie (nederste pil) ses et middelstort pseudoaneurysme (PSA) med tæt relation til perikardiet, hvori ses en smule ekkoholdig væske umiddelbart posteriort for PSA (mellem PSA og a. pulm. dxt.). Der ses også perikardieansamling foran hjertet. Inden operation kunne effektueres, rumperede pseudoaneurysmet med letalt forløbende hæmopericardium og hjertetamponade.

Fig -6As
Fig -6Bs
Fig -6CEs

Fig. 6. Staph aureus bakteriæmi hos midaldrende kvinde, der udviklede infektion efter fjernelse af nedgroet tånegl. I Fig. 6A. (TEE i 142° skråsnit) ses aortklapvegetationer og forreste aortavæg er fortykket, inflammeret evt. purulent ind mod højre ventrikels udløbsdel. Desuden findes ekkogen vævsfortykkelse (Fl.) ind mod pulmonalen, sandsynlig pusansamling (flegmone eller absces). Afventede operation den følgende dag men udviklede pludselig stærkt forværret hjerteinsufficiens. Opereredes hastende uden ny TEE. Fra den anvendte operative adgang fandtes ingen tegn på væsentlig perivalvulær infektion, hvorfor der indsattes klapprotese. Herefter fornemmede kirurgen imidlertid thrill over pulmonalarterien. Peroperativ TEE gav mistanke om aorto-pulmonal fistel (Fig. 6B, pile), men området kunne ikke fremstilles tydeligt pga skyggedannelse fra klappen. Supplerende gennemførtes epikardial ekkokardiografi med transducer i steril pose direkte på a. pulmonalis. Denne undersøgelse bekræftede det tidligere TEE-indtryk af svær infektion mellem aorta og pulmonalen (Fl., Fig. 6C). Herigennem fandtes en tydelig fistel imellem karrene med kontinuert flow (Fig. 6D & E) - forklaringen på den pludselige præoperative hjerteinsufficiens. Patienten kunne ikke reddes trods excessiv resektion og indsættelse af homograft.

Fig -7s

 

Fig. 7. Staph. aureus endokardit hos kronisk nyrepatient med lettere mitralringkalcifikation. Peroperativ TEE i et længdesnit viser vegetationer på mitralklappen og dertil et cirkulært afgrænset område med øget ekkointensitet som udtryk for pusansamling (pile) ved roden af posteriore mitralflig. Forandringen var ikke synlig ved kirurgens direkte inspektion, men vejledt af ekkofundet blev foretaget incision og drænage af pus. I området indsattes derpå perikardiepatch og proteseklap. Herefter ukompliceret forløb under fortsat i.v. antibiotikabehandling i 4 uger. I figuren ses også en perikardieansamling (PE).

Referencer:

Emboli in infective endocarditis: The prognostic value of echocardiography. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D. Ann Intern Med 1991;114:635-40

New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Durack DT, Lukes AS, Bright DK and the Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994;96:200-9

Perivalvular cavities in endocarditis: Abscesses versus pseudoaneurysms? A transesophageal Doppler echocardiographic study in 118 patients with endocarditis. Tingleff J, Egeblad H, Gøtzsche C-O et al. Am Heart J 1995;130:93-100

Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA et al. Circulation 1998;98:2936-2948

Approach to diagnosis of infective endocarditis. Durack DT and the Endocarditis Working Group of the International Society of Chemotherapy. Clin Microbiol Infect 1998;4:3S3-9

Microbiological recommendations for the diagnosis and follow-up of infective endocarditis. Gutschik E and Endocarditis Working Group of the International Society for Chemotherapy. Clin Microbiol Infect 1998;4:3S10-16

Infective endocarditis in adults. Mylonakis E, Calderwood SB. N Engl J Med 2001;345:1318-28