Ekkokardiografi.dk

Incidens

Fig. 1.

Fig. 2. ESC klassifikation.

Incidensen af thorakal aorta dissektion er 1-2/100.000 dvs. 50-100 pr. år i Danmark. Hyppige årsager er cystisk medianekrose, Marfan syndrom (1/4 får aortadissektion) og arteriosklerose i forbindelse med hypertension. Aortadissektion ses også hyppigere hos patienter med coarctatio aortae, bicuspid aortaklap og under graviditet.

Mortalitet

Mortaliteten ved thorakal aortadissektion type A - som involverer aorta ascendens (fig. 1A) er 1-2 % per time de første 48 timer - hvilket naturligvis giver indikation for akut diagnosticering og behandling. Mistænkt thorakal aortadissektion er en klasse I indikation for ekkokardiografi. Aortadissektion inddeles traditionelt i type A og B (fig. 1). Type A involverer aorta ascendens, type B involverer kun aorta descendens. Rene arcus dissektioner er sjældne og der er ikke konsensus mht klassifikation af disse - de fleste henregner dem under B dissektioner. En primær type B dissektion kan blive til en type A dissektion hvis der opstår retrograd dissektion til ascendens. De europæiske guidelines opererer desuden med en nyere klassifikation (fig. 2):

• Klasse 1 = klassisk aortadissektion med intimaflap
• Klasse 2 = intramuralt hæmatom / blødning
• Klasse 3 = discrete/subtitle dissektion
• Klasse 4 = aorta plaque ruptur / ulceration
• Klasse 5 = traumatisk / iatrogenic aortic dissektion

Man taler således om f.eks. en type A, klasse 2 dissektion hvis det handler om et intramuralt hæmatom i aorta ascendens.

Der er almindelig konsensus om at en type A dissektion skal opereres akut. Ved "ukompliceret" type B dissektion er mortaliteten højere ved operation end ved medicinsk behandling. Specielt ved tegn på organiskæmi kan operation af type B blive aktuel.

Transthorakal ekkokardiografi (TTE)

Ved TTE kan undertiden ses dissektionsmembran i det første stykke af aorta ascendens, men som regel er kun en lille del af aorta godt visualiseret (fig. 3). Ved A-dissektion kan dissektionsmembranen ofte erkendes i det suprasternale vindue (jugulum), se fig. 4.

En del af komplikationerne til aortadissektion kan ofte ses ved TTE: aortaklapinsufficiens, hæmoperikardium / tamponade ved penetration til perikardiesækken, regional myokardiedyskinesi ved koronardissektion, pleuraansamling ved penetration til pleura.

Fig. 3. Klassisk type A dissektion, her TTE med apikalt længesnit.

Fig. 4. Type A dissektion set fra suprasternale vindue.

Transoesophageal ekkokardiografi (TEE)

Den diagnostiske sensitivitet ved TTE angives i litteraturen til 59-85% og specificiteten til 63-96%. TEE er væsentlig mere sensitiv (ca. 99%), mens specificiteten varierer fra 77-97%. Det anføres at intimaflap erkendes hos 97-100% (fig. 5), intimalæsionen ("entry" eller "outlet") hos 77-87% (fig. 5 0g 9), evt. thrombe hos 64%, koronarinvolvering hos 90%, mens aortainsufficiens (fig. 6) og perikardieansamling erkendes hos 100% af de afficerede.

En vigtig begrænsning ved TEE er inkomplet visualisering af den distale del af aorta ascendens og den proximale del af arcus aortae pga interponeret trachea og hovedbronchus. En del af dette stykke kan ofte ses transthorakalt med transduceren placeret sv. til jugulum (fig. 4).

Fig. 5. TEE, 126 gr. Længdesnit af aorta ascendens. Klassisk type A dissektion.	Fig. 6. TEE 126 gr. Svær aortainsufficiens p.g.a. dissektion i ascendens (samme pt. som i Fig. 5).

Vigtige faldgruber

Genspejlingsartefakter i aorta ascendens kan let mistolkes som værende en dissektionsmembran. Nedenstående fig. 7a viser en membranlignende struktur midt i et større lumen. "Membranen" er aortas normale væg og ekkoet under denne er en genspejling af aortavæggen, hvilket afsløres ved M-mode undersøgelsen i fig. 7-b hvor det ses at det nederste ekko til enhver tid befinder sig i den dobbelte afstand fra transduceren i forhold til det ægte ekko i midten (bevægelsesamplituden er dobbelt så stor i det nederste ekko).

Ved mistanke om aortadissektion er det væsentligt at en evt. blodtryksforhøjelse behandles og at pt. evt. bedøves før der udføres TEE.

Udover ekkokardiografi (TTE og TEE) kan anvendes CT-scanning, MR-scanning og angiografi. De forskellige billedmodaliteter har forskellige egenskaber (se tabel) og adgangen til og erfaringen med de forskellige undersøgelser varierer lokalt. Ofte vil en kortvarig transthorakal ekkokardiografi blive fulgt op med enten TEE eller CT-scanning.

Tabel: Billedmodaliteter ved thorakal aortadissektion.

Forslag til strategi ved udredning af aortadissektion (illustration fra Henrik Egeblad: Ekkokardiografi, Lægeforeningens forlag 2001):

Fig. 7

Princippet er,  at undersøgelsesrækken standser, når der er diagnostisk sikkerhed. Hvis der fx allerede foreligger en sikker A-dissektion udfra medfølgende CT, foretages kun transthorakal ekkokardiografi (TTE, for at afgøre om der er aortaklapinsufficiens). Hos andre patienter er TTE og TEE første valg. En sikker diagnose ved TTE af akut type A dissektion udgør principielt fuldt tilstrækkelig operationsindikation. Ved type B dissektion foretages angiografi ved organ- eller ekstremitetsiskæmi. Moderne spiral CT-scanning kan evt. erstatte MR i udredningen.

Fig. 8. TEE 0 gr. Aorta descendens med dissektionsmembran.	Fig. 9. TEE tværsnit af aorta descendens. Intima-læsion med "entry" ses med farve-Doppler.

Fig. 10. CT scan af type B dissektion. Aorta ascendens og arcus er uden tegn på dissektion. I aorta descendens ses intramuralt hæmatom og dissektionsmembran (video). Tilsvarende TEE billede af aorta descendens ses til højre (fig. 11). TEE billedet er spejlvendt for sammenligning med CT scanningen.

Fig. 11. Se tekst til fig. 10.