Om os

TEE

Projektioner ved TEE

 

af Gunnar Jensen

Transgastriske projektioner

Proben føres ned og anteflekteres i ventriklen, så der opnås kontakt med den gastriske slimhinde op mod hjertet. Snitplanet kan varieres ved fremføring eller tilbagetrækning af proben - under disse manøvrer skal spidsen rettes delvist ud.

fig1teeFig. 1. Transgastriske projektioner.

0-30º rotation: LV tværsnit på midt-papillærmuskelplan. Forreste papillærmuskel ses ca. kl 5, bageste papillærmuskel kl 11-12. Højre ventrikels fri væg er til venstre. Midterste segmenter af LV septum, inferior, posterior, lateral, anterior (længst væk fra transduceren) og anteroseptale myokardium (i urets retning) kan ses for bedømmelse af WMI.

Fig. 1a. Transgastrisk tværsnit af venstre ventrikel.

90-100º rotation: LV 2-kammer billede med inferior væggen nærmest transduceren og anterior væggen længst væk. Apex vender mod venstre. Mitralklappen mod højre. I dette plan kan bedømmes vægbevægelser, evt. apikal thrombe, og det subvalvulære mitralklapsapparat ses ofte detaljeret.

110-130º rotation (evt. lille drejning af proben med uret): LV længdesnit med visualisering af LVOT og aortaklappen nedad i feltet - er velegnet til vurdering af turbulent flow i LVOT og aortainsufficiens (ikke illustreret).

 

Fig. 1b. Transgastrisk længdesnit af venstre ventrikel (lidt skæv for at visualisere begge papillærmuskler).

Andre mulige transgastriske projektioner:

Dybt transgastrisk længdesnit eller 5-kammer snit kan undertiden opnås ved yderligere fremføring af proben i fundus ventriculi under maksimal anteflexion (med inverteret transducer position) ca. 60-90º rotation. I denne projektion ses hjertet med apex tættere ved transduceren end basis cordis (som ved apikale TTE snit) i modsætning til øsofagus 4-kammer snit. Hvis projektionen kan opnås er den velegnet til måling af doppler flow i LVOT og aortaklap.

Tværsnit af mitralklappen ses ved let tilbagetrækning og anteflexion af proben fra midtpapillærmuskelplanet (og evt. 10-20º rotation). Projektionen er velegnet til at visualisere den anatomiske lokalisation af mitralinsufficiens og evt. SAM, men kan være vanskelig at opnå.

Optagelser af højre hjertehalvdel opnås ved drejning af proben fra LV tværsnit så højre ventrikel er centreret i sektoren. Herefter roteres til ca. 30 grader for tværsnit af trikuspidalklappen: posteriore flig ses oppe til venstre, septale flig oppe til højre og den store anteriore flig ses i den nedre halvdel af tværsnittet. Ved rotation til ca. 90º fås et længdesnit af RV med apex til venstre og RA til højre og ved yderligere rotation ses RVOT og pulmonalklappen nederst i sektoren.

Fig. 1c. Transgastrisk tværsnit af højre ventrikel og tricuspidalklappen.
Fig. 1d. Transgastrisk længdesnit af højre ventrikel og  tricuspidalklappen.

 

Nedre øsofagus projektioner

Proben trækkes tilbage (rotation 0º). Når den passerer diafragma ses
RV´s inflowdel og trikuspidalklappen i længdesnit. Lige over den septale flig ses åbningen af sinus coronarius. Forreste flig ses til venstre.

fig2tee

Fig. 2. Nedre øsofagus projektioner

Når proben trækkes lidt mere tilbage får man et kort 4-kammer billede (evt 10-20º rotation). Spidsen af proben er nu rettet ud. I billedet er LV til højre og RV til venstre. Forreste mitralflig er til venstre og bagre flig (P1/P2) til højre. Trikuspidalklappens septale flig er til højre og den posteriore flig til venstre.

Fig. 2a. Nedre øsofagus, 4 kammer.

Med LA i toppen af sektoren kan nu roteres til  LV 2-kammer snit ved 60-90º. For at se apex nederst skal proben ofte retroflekteres lidt. Forreste mitralflig ses til højre, den bagre til venstre (P3).

Fig. 2b. Nedre øsofagus, 2 kammer.

LV længdesnit ses ved rotation til 130-150º. Nu er forreste mitralflig til højre og bagre flig (P2) til venstre.

LV funktion kan vurderes i disse tre projektioner (4-kammer, 2-kammer og længde snit af LV) feks. ved WMI i 16 segments modellen.

Fig. 2c. Længdesnit.

Atrieseptum og RA og vena cava sup. og inf. og valvula Eustachii kan ses ved at dreje skopet så atrieseptet og RA er centreret i sektoren og derefter rotere til ca. 115-130º (her dog kun 97°).

Fig. 2d. Vena cava (IVC = cava inferior, SVC = cava superior).

 

Mitralklapsniveau

Mitralklappen kan nu scannes detaljeret igennem fra samme position ved at reducere dybden af billedet og rotere med 10-20º intervaller fra 0 til 180º for 2 D og efterfølgende baglæns med farvedoppler i LA.

fig3tee

Fig. 3 Scanning af mitralklappen.

Mitralklap ved ca. 0° sv. til 4-kammer billedet. Forreste flig ses til venstre,  bagre fligs anterolaterale (P1) / centrale scallop (P2) til højre.

Fig. 3a. Mitralklap, 0°.

Ved ca. 60º ses den midterste del af forreste flig i midten, mens den bagre flig ses til begge sider: til højre den anterolaterale scallop (P1) og til venstre den posteromediale scallop (P3).

Fig. 3b. Mitralklap, 74°.

Når der scannes i et plan, som går gennem både mitral og aortaklap (ca. 130-150º) scannes altid gennem den midterste (centrale) scallop på bagre flig (P2) og midterste del af den forreste flig (A2).

Fig. 3c. Mitralklap, 152°.

Ved mitralinsufficiens undersøges lungeveneflow med farve-Doppler og PW 1 cm ude i ve. øvre pumonalvene (ved excentrisk MI også i hø. øvre pulmonalvene). Mitral flow undersøges med PW Doppler.

Mitralklapprotese undersøges centreret i sektoren med rotation i små trin i hele omkredsen både med 2 D og farve doppler. Endvidere måles Doppler flow gennem protesen (CW).

LA undersøges for spontan kontrast ("smoke") og auriklet ses efter for thromber. 

Fig. 3d. Lungeveneflow, øvre venstre lungevene (LUPV).

mi-retrograd-lungeveneflow

Fig. 3e. Retrograd lungeveneflow i systole


 

Øvre øsofagus projektioner (aortaniveau) (fig. 4)

Proben trækkes yderligere lidt op og ved rotation til 40-50º ses et cirkulært tværsnit af aortaklappen med venstre koronare cusp op mod højre (l), non-koronare cusp op mod venstre (n) og højre koronare cusp nederst i feltet (r). Klappen og ringen us. med 2 D og farve doppler. Få mm over klapniveau ses ve. koronararteries hovedstamme (kl. 2) og hø. koronarostie (kl. 6)

fig4tee

Fig. 4. Aortaprojektioner

Fig. 4a. Aorta, tværsnit (n = non-coronare, l = venstre coronare, r = højre coronare cusp).
Fig. 4b. Samme patient, color flow. (obs: der er anvendt lav farveskale for at visualisere det normale flow bedre. Skalaen skal sættes op ved vurdering af AI).

Længdesnit af aortaklappen fås ved rotation til ca. 130-150º med aortaklappens lukning centralt og aorta ascendens maksimalt "åbnet" i længdesnit mod højre. Non-koronare el. venstre cusp ses øverst og højre koronare cusp ses nederst (anteriort) i billedet. Ofte kan hø. koronarostie ses bedst i denne projektion. Klappen og ringen us. med 2 D og farve.

Aorta ascendens kan ses i lidt længere udstrækning, hvis proben trækkes lidt tilbage og i tværsnit ved rotation til ca. 50º.

Fig. 4c. Aorta, længdesnit.

RV "inflow outflow" projektion

RA, trikuspidalklappen, RV "inflow" og "outflow"-del, pulmonalklappen og truncus pulmonalis kan ses i aortaklap tværsnit projektionen - billedet ligner et parasternalt tværsnit, men er vendt op-ned med RA til venstre, RV nederst og truncus pulmonalis til højre. Her kan trikuspidalklap og pulmonalklap undersøges med farve Doppler. Ofte ses pulmonalklappen og truncus pulmonalis bedst ved lidt mere rotation (80-130º).

fig5tee

Fig. 5

Fig. 5a. RA, RV, pulmonalklap og truncus pulmonalis.

RA tværsnit (0º) med LA opad i sektoren, atrieseptum og fossa ovalis horisontalt og trikuspidalklappen mod højre opnås ved at dreje skopet mod uret.

Fig. 5b.

I RA længdesnit (ca. 90º) med vena cava sup. til højre (SVC) og vena cava inf. til venstre (IVC) og nederst RA´s aurikel. Projektionerne er velegnede til vurdering af ASD ved farvedoppler (lav hastighedsskala). Ekkokontrast - evt. omrystet afkølet isot. NaCl - kan anvendes i forbindelse med Valsalva manøvre for påvisning åbentstående foramen ovale.

Fig. 5c.

Skopet trækkes lidt yderligere op fra aortaniveau og anteflekteres i tværsnit (0º) i en position med mitralklappen centralt i sektoren. Herved fremstilles: LA og auriklet (nedad th.) som scannes grundigt igennem ved små rotationer. Evt. kan flow måles med PW.

Fig. 5d.

Ve. øvre lungevene ses ved at trække skopet yderligere lidt op og anteflektere. Pulmonalveneflowet måles med PW 1 cm ude i karret (se ovenfor).

Fig. 5e.

Ved at dreje (rotere) skopet med uret ses tværsnit af aorta ascendens og vena cava sup. Truncus pulmonalis ses th. for aorta i længdesnit og højre arteria pulmonalis drejer sig omkring aorta ascendens op mod ve. i billedet, mens venstre arteria pulmonalis går ud af feltet mod højre.

Fig. 5f. 

 

Aorta descendens undersøgelse

Skopet drejes (roteres) 180º og aorta descendens scannes igennem i tværsnit (0º) i sin fulde længde fra lidt over diafragma til arcus. Afgangen af venstre a. subclavia markerer overgangen til distale del af arcus aortae som scannes igennem så langt proksimalt som muligt - ofte kan flere af de store arteriers afgang fra arcus visualiseres.

Hvis proben drejes (roteres) lidt med uret (0º) under let optrækning ses arcus i længdesnit: den anteriore del buer nedad i sektoren. Ved rotation til 90º ses arcus i tværsnit.

Ved patologi scannes også i længdesnit og med farvedoppler. Fund kan lokaliseres ved relationen til kardielle strukturer på samme niveau.

Fig. 5g. Aorta descendens i tværsnit.
Fig. 5h. Aorta descendens i længdesnit.

 

Indikationer for TEE

af Gunnar Jensen

Rekao-dissektion-tee-laxommandationer for TEE udarbejdet efter guidelines fra Working Group on Echocardiography of the European Society of Cardiology, Eur J Echocardiography (2001) 2,8-21.

Kardiel embolikilde

- LV apex eller aneurysme (transgastrisk og lavt esofagus 2K)
- Aorta- og mitralklap
- Aorta thorakalis
- LA inkl. aurikel og spontan kontrast
- Fossa ovalis/foramen ovale, ASD, atrieseptum aneurysme (kontrast og Valsalva)

Endokarditis

- Mitralklap (multiple projektioner)
- Aortaklap inkl. aortarod (længde og tværsnit)
- Trikuspidalklap (transgastrisk, lav esofagus og RV inflow-outflow proj.)
- Pacemaker, CVK, aortagrafter, Eustachisk klap, pulmonalklap (RA længdesnit og RV inflow-outflow proj.)

Aortadissektion

- Aorta ascendens, aorta descendens og arcus aortae (længde og tværsnit, max. diameter, intimaflap , intramuralt hæmatom, paravasal ansamling)
- Aortaklap (insufficiens, aortaringsdilatation, antal kuspe)
- Relation af dissektionsmembran til koronarostier.
- Perikardie- og pleuraeksudat.
- Intimalæsioner ("entry" og "re-entry")
- Flow , spontankontrast og thromber i falske lumen.

Mitralinsufficiens

- Mitral anatomi (transgastrisk tværsnit og 2 kammer, multiple projektioner lavt i esofagus) med henblik på mekanisme og lokalisation af insufficiens (prolaps, chordaruptur, skallop, papillærmuskel og chordaapparat, vegetationer, protese paravalvulær lækage)
- LA farve doppler med fokus på jet udbredning, retning, proksimal flow konvergens (PISA).
- Venstre øvre lungevene PW flow (ved eccentrisk jet også højre øvre lungevene PW flow)

Klap proteser

- Evaluering af stenose/obstruktion (2D visualisering af protesens åbning, mobilitet. Farve og CW doppler us af flow)
- Evaluering af insufficiens (2D og farve doppler for lokalisation af insufficiens (transprotese, paravalvulær) og løshed af protesen)
- Forkalkning, perforation af bioprotese.
- Omgivende væv (vegetationer, thromber, pannus, suturer, abces, pseudoaneurysme, fistel).

Insufficient transthorakal ekkokardiografi (TTE)

- I situationer hvor TTE er inkonklusiv og hvor det klinisk bedømmes at information som kan opnås med TEE er vigtig nok til at acceptere ubehag og risiko ved TEE (feks. LVEF bestemmelse hos ptt. i respirator eller postoperativt).

 

 

Forberedelse og udstyr ved TEE

af Gunnar Jensen

ao-dissektion-tee-laxForberedelse

Patienten skal faste i (4)-6 timer (må indtage lidt tynd væske indtil 2 timer før us.) undtagen i akutte situationer. Evt. risiko for ventrikelretention skal vurderes. Hos patienter med høj risiko for endokarditis (feks. tidl. endokarditis) skal endokarditisprofylakse overvejes - effekten er ikke dokumenteret. Tandproteser skal fjernes før undersøgelsen.

Udstyr

Undersøgelsen bør udføres med multiplan probe under EKG monitorering. Patienten skal have en intravenøs adgang til brug ved sedation og ved komplikationer. Der skal være ilt og sug på stuen. Måling af blodtryk og iltsaturation før us. og monitorering ved behov er ønskværdigt. Der anvendes lokal svælganæstesi med feks. lidocain - effekten af anæstesien kan testes med en finger før us. Patienten udstyres med bideskinne. Der anbefales let sedation efter behov især til nervøse eller svært påvirkede patienter - typisk 2-4 mg midazolam (0,075 mg/kg) eller mindre. Ved anvendelse af sedativa skal der være umiddelbar adgang til antidot (feks. flumazenil 0,3-0,6 mg).
Spidsen af proben skal være løs (ikke fikseret) ved indføringen. Patienten skal lejres i sideleje for at tillade spytsekretion uden aspiration. Hos intuberede patienter kan proben evt. indføres under laryngoskopisk vejledning. Ved persisterende modstand under indføringen skal undersøgelsen afsluttes og patienten skal endoskoperes før nyt forsøg.
Efter undersøgelsen skal proben desinficeres og inspiceres for defekter inkl. isolationsdefekter. Nogle steder anvendes beskyttende gummiovertræk.

Patientinformation ved TEE

af Gunnar Jensen

ao-dissektion-tee-laxPatienten skal udspørges om synkeproblemer, påvist esofagus sygdom eller nylig gastroesofageal kirurgi. 
Proceduren skal gennemgås med diskussion af risiko, mulige komplikationer og udbytte af undersøgelsen samt de implikationer resultatet kan have. Der skal oplyses om svælg lokalanæstesi og efterfølgende faste i ca. 2 timer pga. risiko for aspiration samt om sedation og manglende evne til at føre bil i ca. 12 timer efter undersøgelsen. Given information og patientens accept skal kunne dokumenteres (ved journalnotat eller ved patientens underskrift).

Dokumentation ved TEE

af Gunnar Jensen

ao-dissektion-tee-laxVideooptagelse eller detaljeret digitale optagelser er obligatorisk. Der skal føres logbog eller digitalt register over udførte undersøgelser. Registreringen skal inkludere brug af medicin, kontrastmidler, komplikationer, bivirkninger mm. I den skriftlige rapport om undersøgelsen er det udover undersøgelsesfund ønskværdigt at anføre hvilke strukturer som er blevet undersøgt og hvilke som ikke er undersøgt sufficient.