Hæmodynamisk vurdering af den akutte kardiologiske patient
Indhold
Klinisk og paraklinisk vurdering
Trikuspidalklap og trikuspidalinsufficiens/-gradient
Indledning ⇑
Læger står hver dag med akutte kardiologiske patienter, hvoraf nogle er marginale og har behov for indlæggelse på en intensiv afdeling. Den initielle vurdering er vigtig mhp diagnosticering og behandling, da symptombilledet ved svære, akutte tilstande (fx KOL exacerbation, sepsis, inkompenseret hjertesvigt) kan være overlappende.
En hæmodynamisk vurdering af den akutte kardiologiske patient indebærer kliniske parametre, ekkokardiografi og paraklinik. Nedenstående er et forslag til en sådan.
Klinisk og paraklinisk vurdering ⇑
Hos patienter med en akut, kardiologisk problemstilling, inddeles patienter i varm/kold samt våd/tør (Figur 1). Dette beror på, om patienten klinisk er velperfunderet eller ej samt om patienten er overhydreret eller ej. Dette har prognostisk og behandlingsmæssig betydning, da den kolde og våde patient kan være i en tilstand med kardiogent shock, hvorimod den varme og våde patient ofte er patienten i højtryks lungeødem. For uddybende, se NBV kapitel 4.
EKG og A-punktur er let tilgængelige undersøgelser, der bør udføres tidligt hos den akutte kardiologiske patient og bør gentages såfremt patienten forbliver akut påvirket eller tilstanden forværres. Røntgen af thorax kan være med diagnostisk værdifuldt.
Figur 1. Hæmodynamisk vurdering (DCS Nationale Behandlingsvejledning, kapitel 4)
Ekkokardiografi ⇑
Akut ekkokardiografi bør være tilgængeligt døgnet rundt på hospitaler, der modtager akutte kardiologiske patienter. Man kan med fordel basere sin akutte ekkokardiografi på en systematisk gennemgang - f.eks. fra højre mod venstre; i blodets retning.
Vena cava inferior
Vurderes i det subxiphoidale vindue. Det centrale venetryk (CVP) og højre atriums middeltryk afspejles ved diameter af vena cava inferior og grad af kollaps ved inspiratorisk snif målt 1-2 cm fra indmundingen i højre atrium:
- ≤5 mmHg - VCI er normal (≤2,1 cm) og >50% kollaps (video 1)
- 6-10 mmHg - VCI er normal (≤2,1 cm) og <50% kollaps
- 11-15 mmHg - VCI er dilateret (>2,1 cm) og >50% kollaps (video 2)
- ≥15 mmHg - VCI er dilateret (>2,1 cm) og <50% kollaps (video 3)
Video 1. Vena cava inferior normal dimensioneret og med kollaps.
Video 2. Vena cava inferior dilateret og med kollaps.
Video 3. Vena cava inferior dilateret og uden kollaps.
Højre atrium
Afspejler højre ventrikels fyldningstryk. Ved deviation af septum interatriale mod venstre er trykket i højre atrium > venstre atrium.
Trikuspidalklap og trikuspidalinsufficiens/-gradient
Trikuspidalgradienten afspejler højre ventrikels afterload, hvilket er lig modstanden i lungekredsløbet.
Der skal tages forbehold for svær trikuspidalinsufficiens, da trikuspidalgradienten kan være lav samt ved pulmonalstenose, hvor trikuspidalgradienten vil være forhøjet grundet dette.
Højre ventrikel
Højre ventrikel slynger sig om venstre ventrikel og kan være vanskelig at bedømme ekkokardiografisk. Morfologi beskrives (normal/hypertrof/dilateret). Man bør vurdere højre ventrikels funktion ved måling af TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) via. M-mode i 4 kammerbillede med fokuseret på højre ventrikel og cursor på laterale tricuspidalannulus (Figur 2) (normal >18 mm) samt visuelt.
Ved akut cor pulmonale kan ses McConnels tegn (højre ventrikel med bevaret apikal kontraktion kombineret med hypo/akinesi af resten af den frie væg) i apikalt 4 kammerbillede + diastolisk D-form af venstre ventrikel i SAX. Betydende højt pulmonalarterietryk kan ses med svært dilateret højre ventrikel og septumdeviation mod venstre (video 4).
Figur 2. Nedsat TAPSE.
Video 4. Svært dilateret RV med betydende med septumdeviation mod venstre.
Pulmonalklappen
Ofte visualiseres pulmonalklappen bedst ved TTE i SAX. Her kan vurderes vurderes stenose eller insufficiens (video 5).
Video 5. Betydende pulmonalklapsinsufficiens.
Truncus pulmonalis
Ved mistanke om betydelig shunt, kan højre ventrikels slagvolumen estimeres ved RVOT VTI, som i praksis kan estimeres ved måling af diameter af truncus pulmonalis + PW Doppler i truncus pulmonalis (Figur 3, under antagelse af fravær af pulmonalstenose) til Qp/Qs beregning.
Figur 3. Mål af RVOT og RVOT VTI til beregning af RV slagvolumen.
Venstre atrium
Afspejler venstre ventrikels fyldningstryk. Indekseret volumen estimeres. Ved deviation af septum interatriale mod højre er trykket i venstre atrium > højre atrium.
Ved akut, svær mitralinsufficiens er venstre atrium ikke nødvendigvis dilateret.
Mitralklappen
Klappens morfologiske udseende beskrives. Klappen vurderes stenotisk eller insufficient. Evt. ekskrescenser e.l. beskrives. Ved mistanke om akut, svær mitralinsufficiens bør der laves akut transøsofageal ekkokardiografi.
Video 6. Mitralinsufficiens pga. performation.
Venstre ventrikel
Morfologi beskrives (normal/hypertrof/dilateret). LVEF estimeres groft (hyperdynamisk/normal/let, moderat, svært nedsat) inkl. evt regionelle forskelle.
Slagvolumen/indekseret slagvolumen samt minutvolumen beregnes af de fleste maskiner baseret på LVOT VTI. Som tommelfingerregel er LVOT VTI < 10 udtryk for meget lavt slagvolumen. Vinkelfejl ved PW Doppler i LVOT bør forsøges minimeret (Figur 4).
Der bør undersøges for ventrikelseptumdefekt.
Diastolisk funktion/fyldningstryk vurderes (Figur 4).
Figur 4. Mål for diastolisk funktion og vurdering af LV slagvolumen og cardiac output ved LVOT VTI.
|
Diastolisk funktion/fyldningstryk
|
|
SV/CO (+ indekseret) baseret på LVOT VTI
|
Aortaklappen
Beskrives morfologisk. Evt. stenose beskrives med mean/max hastigheder (Video 7 og Figur 5). Insufficiens er vanskelig at vurdere ved TTE. Ved mistanke om akut, svær aortainsufficiens, bør akut transøsofageal ekkokardiografi laves.
Video 7. Visuelt stenotisk aortaklap.
Figur 5. Max/mean gradient vurderet ved CW Doppler igennem aortaklap i Ap5-kammer
Aorta
Ascendens og evt. arcus bør vurderes. Evt. dilatation og dissektionsmembran beskrives (Video 8).
Video 8. Aortadissektion med dissektionsmembran set ved TEE i tværsnit af aorta.
Perikardiet
Der beskrives evt. perikardieeksudat/hæmoperikardium (ofte mere ekkorigt end eksudat). Ansamlingens størrelse måles slutdiastolisk. Hæmodynamisk betydning af eksudat vurderes (selv små mængder i akut fase kan være hæmodynamisk betydende) (Figur 6).
Figur 6. Ekkokardiografiske parametre til vurdering af hæmodynamisk betydende PE.
|
Betydende/ikke betydende PE/Blod i perikardiet (ekkorigt)
|
Lungeultralyd ⇑
Er let anvendeligt og bruges i den akutte fase til vurdering af pleureeffusion, B-lines og lung sliding.
Samlet vurdering ⇑
Baseret på en samlet vurdering, kan patienten ofte inddeles efter følgende skema. Der kan dog optræde blandingstilstande, som kan gøre diagnostikken overordentlig vanskelig.
|
|
Minut volumen (CO) |
BT (MAP) |
LV fyldningstryk |
RV fyldningstryk
|
|
Lungeødem |
Normalt |
Højt |
Højt |
Højt |
|
Kardiogent shock |
Lavt |
Lavt |
Højt |
Højt |
|
Sepsis |
Højt |
Lavt |
Lavt |
Lavt |
|
Massiv Lungeemboli |
Lavt |
Lavt |
Lavt |
Højt |
|
Blødning |
Lavt |
Lavt |
Lavt |
Lavt |
|
Tamponade |
Lavt |
Lavt |
Højt |
Højt |
|
RV infarkt med shock |
Lavt |
Lavt |
Lavt |
Højt |
