Ekkokardiografi.dk

Indhold

Indledning

Forekomst

Ætiologi og patofysiologi

Ekkokardiografi

Graduering af sværhedsgrad

Perkutan intervention af tricuspidalklapsinsufficiens

     Ekkokardiografi før tricuspidalklapsintervention

     Selektion af patienter til perkutan behandling af tricuspidalklapsinsufficiens

     Ekkokardiografi under intervention

     Ekkokardiografi efter intervention

Referencer

Indledning  ⇑

Forekomst  ⇑

Forekomsten af TI er et ganske hyppigt fund på ekkokardiografi hos normale individer. Prævalensen af moderat-svær TI er stigende med alderen. I Olmsted County, USA har 4% af befolkningen >75 år moderat til svær tricuspidalinsufficiens, hvoraf 8,1% har isoleret TI uden kendt hjertesygdom eller pulmonal hypertension. Mortaliteten er væsentlig højere hos patienter med moderat til svær TI sammenlignet med let TI med og uden erkendt hjertesygdom eller pulmonal hypertension.^1,2

Ætiologi og patofysiologi  ⇑

Tricuspidalklappen er som udgangspunkt trefliget (septal, anterior og posterior), men kan sagtens have både fire og fem flige med tilhørende chordae tendineae samt tre papillærmuskler. I relation til tricuspidalklappen er følgende strukturer vigtige at kende i forbindelse med bl.a. interventioner:

• Atrioventrikulærknuden
  
  
• Det hisske bundt
  
  
• Sinus coronarius
  
  
• Højre coronar arterie.

Klappen er mere oval, større og saddelformet end mitralklappen, hvoraf sidstnævnte form aftager ved tiltagende utæthed af klappen.

Patofysiologisk TI er kendetegnet ved dilatation af annulus og remodellering af højre ventrikel og tilstanden er progressiv. Tidligt i udviklingen af TI ses dilatation af højre atrium og dermed annulus, hvilket fører til manglende coaptation af klapperne typisk i commissuren mellem den anteriore og septale flig, som igen vil føre til forværring i graden af TI. Som resultat begynder højre ventrikel at dilatere grundet volumen overload samt for at opretholde cardiac output. Ved tiltagende dilatation sker der ligeledes dysfunktion af højre ventrikel og tethering af fligene, hvilket igen forværrer graden af TI, og derved etableres en ond cirkel som slutteligt medfører højre ventrikelsvigt.

Som ovenfor nævnt, inddeles TI i strukturel (primær) og funktionel (sekundær) baseret på den underliggende årsag (Tabel 1).

Omkring 90% af klinisk relevant TI klassificeres som funktionel (sekundær) TI. Funktionel TI skyldes morfologiske eller hæmodynamiske ændringer i hjertet på baggrund af underliggende hjertesygdom. Disse ændringer forårsager dilatation af højre atrium og højre ventrikel samt ledsagende dilatation af trikuspidalklappens fibrøse annulus, enten ved direkte påvirkning eller via øget højresidig systolisk tryk. De hyppigste tilstande, som medfører dette er venstresidig hjertesygdom herunder aortastenose, mitralinsufficiens samt kronisk atrieflimren.

Primær (strukturel) TI optræder på baggrund af medfødte eller erhvervede strukturelle forandringer i klapapparatet (flige samt chordae). Der anlægges i dag flere pacemakere end tidligere, hvilket har medført en stigende forekomst af TI med baggrund i enten påvirkning af tricuspidalklappen (impingement) fra pacemakerledninger eller skader efter pacemakerekstraktioner.

Tabel 1. Årsager til tricuspidalklapsinsufficiens.

Ekkokardiografi  ⇑

Grundet klappens komplekse morfologi er det svært at få et overblik over alle tre cuspe i en enkel projektion, hvorfor der skal multiple projektioner til for at få overblik.

De tre projektioner ved TTE som giver bedst overblik over tricuspidalklappen er følgende (Figur 1):

• Parasternal inflow
  
  
• Short axis
  
  
• Apikal 4-kammer billede

Figur 1. Projektioner og billeder ved TTE til vurdering af tricuspidalklapsinsufficiens.
1. Højre ventrikel inflow (septum (IVS), sinus coronarius (CS), septale flig (S) og anterior flig (A).
2. Short axis: Posterior (P) og anterior (A).
3. Modificeret 5-kammer billede med lidt af udløbsdelen (LVOT), anterior (A) og septale flig (S).
4. Modificeret 4-kammer billede hvor proben vinkles en anelse posteriort ses posterior (P) og septale flig (S).
5. 3D kan visualisere og identificere alle 3 cuspe.

Ved TEE er det følgende projektioner, som benyttes til at belyse tricuspidalklappen (Figur 2)

Figur 2. Projektioner og billeder på ved TEE ved vurdering af tricuspidalklapsinsufficiens.
A. Midtøsofagal 4-kammer (0-30°), anterior (a) og septale flig (s).
B. Midt øsofagalt højre ventrikel inflow-outflow vindue (60-90°), posterior (p) og anteriore flig (a).
C. Distalt øsofagalt (sinus coronarius, CS), posterior (p) og anteriore flig (a).
D. Transgastrisk short axis vindue (0-30°) ses alle 3 flige (anterior (a), septal (s), posterior (p)).
E. Transgastrisk højre ventrikel inflow (100-120°), posterior (p) og anteriore flig (a). F. 3D billeder til identifikation af cuspe, graduering, annulus areal etc.

Tricuspidalinsufficiens erkendes ved screening med farve Doppler og evt. fund af abnorme flige på 2D. Ved fund af TI bør der foretages en vurdering af nedenstående.

1. Graduering (Tabel 2 og Tabel 3)
   
   
2. Tricuspidal annulus størrelse
   
   
3. Klapflige udseende og bevægelse
   
   
4. Coaptation
   
   
5. Farve Doppler undersøgelse af tricuspidalinsufficiensen gøres i flere plan.
   
   
6. Tricuspidalinsufficiens som led i en anden sygdom (f.eks. venstresidig klapsygdom)
   
   
7. Vurdering af højre ventrikel funktion.

Graduering af sværhedsgrad  ⇑

Sværhedsgraden af TI inddeles i henhold til gældende guidelines (Tabel 2) i tre grader: let, moderat og svær. Der er nyligt foreslået en ny gradueringsskala (Tabel 3) i erkendelsen af at den etablerede skala undervurderer de sværeste grader af TI i forhold til prognosen. Denne tabel er endnu ikke inkluderet i gældende guidelines, og der er ikke i Danmark konsensus om nomenklaturen for de sværeste grader i den foreslåede skala.

Tabel 2. Etableret graduering af tricuspidalklapinsufficiens³

Tabel 3. Foreslået udvidet gradueringsskala for tricuspidalklapinsufficiens.⁴

EROA: Effective regurgitant orifice area. PISA: Proximal isovelocity surface area. 3D VCA: Three-dimensional vena contracta area

Perkutan intervention af tricuspidalklapsinsufficiens  ⇑

Ekkokardiografi før tricuspidalklapsintervention

Patienter som overvejes behandlet for TI bør ved ekkokardiografien (Figur 1 og Figur 2) have fokus på følgende:

• Anatomien af klappen og relationer til omkringliggende strukturer (AV knuden, sinus coronarius, højre kranspulsåre)
  
  
• Ætiologi
  
  
• Sværhedsgraden af TI (se skema i Tabel 3)
  
  
• Højre ventrikel dimensioner og funktion
  
  
• Højre atriums størrelse
  
  
• Annulus dimension/annulus areal
  
  
• Pulmonal hypertension

Både TTE og TEE vil være nødvendigt for at evaluere ovenfor nævnte punkter. For at kunne planlægge og behandle perkutant er det absolut nødvendigt med gode TEE billeder.

Selektion af patienter til perkutan behandling af tricuspidalinsufficiens

Patienter, der kommer i betragtning til perkutan intervention er i optimal medicinsk behandling og ikke fundet egnet til kirurgisk behandling.⁵

Det frarådes at behandle patienter med

• End-stage leversygdom
  
  
• End-stage nyresvigt inkl. dialyse
  
  
• Svær lungesygdom
  
  
• Fremskreden kardiel amyloidose

Herudover vil det bedste resultat opnås ved perkutan behandling, hvis:

• LVEF >25%
  
  
• Tricuspidal annulus < 50-55 mm
  
  
• Coaptationsdefekt < 7-9 mm
  
  
• TAPSE >13 mm
  
  
• Systolic pumonary artery pressure (sPAP) < 60 mmHg

Ekkokardiografi under intervention

Multiplan TEE vinduer udføres i forbindelse med intervention, hvor Figur 3a demonstrerer de typiske billeder, der udføres ved clipsning.

Figur 3a. Projektioner og billeder ved TEE under intervention.
A: 2D TEE projektioner hvor den lukkede clips er i højre atrium pegende mod tricuspidalklappen.
B: Clipsen er åben og placeret lige under annulus niveau.
C: Clipsen udfoldet under klappen og klar til at graspe fligene.

Figur 3b. Transgastriske billeder ved TEE under intervention.
A: Transgastriske billeder hvor orientering af clips (rød markering af åben clips) i forhold til cuspe bekræftes - i dette tilfælde mellem anteriore og septale flig.
B: Clipsen (grøn markering) er nu lukket med to orificier til følge.

Ekkokardiografi efter intervention

Ekkokardiografi efter intervention af TI bør fokusere på:

• Kvantificering af insufficiens jf. gradueringsskema (Tabel 1)
  
  
• Transtricuspidal mean gradient ≤ 4 mmHg
  
  
• Sikring af stabiliteten af clips
  
  
• Højre ventrikel funktion
  
  
• Perikardieeffusion

Referencer  ⇑

1. Topilsky et al. Burden of tricuspid regurgitation in patients diagnosed in the community setting. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12:433-442

2. Enriquez-Sarano M et al. Tricuspid regurgitation is a public health crisis. Prog Cardiovasc Dis. 2019;62:447-451

3. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:611–44.

4. Hahn et al. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2017) 18, 1342–1343

5. Ho EC, Ong G, Fam NP. Transcatheter tricuspid valve intervention: a practical algorithm for patient selection. Curr Opin Cardiol. 2019;34:164-172.